Private løsninger på sundhed (1)

Fra otte historier om fremtidens markedssamfund, Kenneth Haar

Privathospitalerne er så meget på fremmarch, at der ikke er nogen konkurrence mellem dem.

Der er så mange kunder til de private hospitaler, at kun kapaciteten afgør, hvor mange, der skal behandles på det enkelte privathospital. Det er der to grunde til. For det første, at flere og flere får private sundhedsforsikringer, ikke mindst fordi arbejdsgivere vil sikre hurtig behandling af deres vigtigste medarbejdere. Der fi ndes ikke dugfriske tal, men alene i året fra midt i 2003 til midt i 2004, tegnedes 70.000 policer (15). For det andet, at regeringen har indført en udvidet fritvalgsordning, der betyder, at hvis en patient har været på venteliste i to måneder, skal det offentlige tilbyde behandling på et privathospital. En ordning, som partiet Venstre gerne ser videreudviklet allerede i 2007.

Den udvikling rejser især to spørgsmål: Hvordan sikres kvaliteten, herunder den off entlige

professionelle kontrol, og den demokratiske styring i sundhedssektoren?

Og hvordan sikrer vi en sundhedssektor, der ikke skaber ulighed, men bygger på solidaritet? Skrækscenariet er et todelt sundhedssystem: Lav kvalitet og ringe adgang til sundhedsydelser for den fattigste del af befolkningen, og høj kvalitet og hurtig behandling til den velhavende del af befolkningen. Udviklingen i USA skræmmer.

Begge spørgsmål – om kvalitet og om solidaritet – berøres af direktivet.

Lad os tage et aktuelt eksempel. I juni 2005 behandlede Ugeskrift for Læger en sag om den private sundhedssektor, og den måde, den har indflydelse på planlægning i den off entlige sektor. Udgangspunktet var en sag om Sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen, der havde godkendt en privat klinik, der skulle gennemføre rygoperationer. Det faldt Ugeskrift for Læger for brystet. Lægeforeningen, skrev Jens Winther Jensen på lederplads, vil ikke deltage i ”ideologiske skoleridt” omkring privathospitaler, men han fortsatte:

”Men vi har et stærkt ønske om, at fremvæksten af en privat sygehussektor ikke ødelægger

forudsætningerne for, at det danske sundhedsvæsen kan tilbyde hele befolkningen en behandling af god kvalitet til tiden, og vi har et tilsvarende ønske om, at den ansvarlige minister ikke aktivt medvirker til en sådan udvikling ved handlinger, der er i modstrid med regeringens egen politik. Det gør han, når han tillader etablering af et privat center for rygkirurgi, der skal udføre behandlinger, der rettelig burde foregå på nogle få udvalgte og højt specialiserede afdelinger…. Det sker tilmed i direkte modstrid med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, og det åbner en ladeport for, at andre privatklinikker, og i øvrigt afdelinger på off entlige sygehuse over det ganske land, kan kræve tilladelse til at lave komplicerede behandlinger.” (16)

Nervøsiteten ved klinikker, der vil godkendes til at gennemføre komplicerede behandlinger, handler altså om kvalitet. Kun hvis de sker i store hospitalers regi, kan det foregå helt betryg gende. Og så har det med offentlig planlægning at gøre: Hvorfor give tilladelse til, at rygkirurgi kan foregå i rivate regi, når der i øjeblikket gøres forberedelser til, at det offentliges kapacitet til den slags operationer forbedres?

Og så kan der tilføjes et socialt argument: For hvor stor vil det offentliges incitament til at investere stort i rygkirurgiske afdelinger egentlig være, hvis private rygklinikker har succes med at sælge operationer til 50-100.000 kr. til den velhavende del af rygpatienterne17, og til dem med en forsikring, der vil dække? Incitamentet vil blive mindre.

I politiske kredse, og ikke mindst i Kommissionen, ynder man at se den private sundhedssektor og den offentlige som to komplementære størrelser, der blot skal finde ud af det med hinanden, og finde en opgavefordeling til begge parters bedste. Men alene servicedirektivet gør den forestilling til en fiktion. For hvis Sundhedsminister Lars Løkke Rasmussens beslutning om at godkende en rygklinik i Hellerup, underminerer den offentlige indsats, så underminerer servicedirektivet det offentlige.

Hvis direktivet var trådt i kraft, ville ministeren knap nok få mulighed for at sige ja eller nej til en klinik, for det er som sagt svært at få lov til at gennemføre godkendelsesprocedurer under direktivet. Og to paragraffer rammer sagen om rygklinikken meget specifikt.

Skulle ministeren finde på at overveje om ikke han skulle prioritere den offentlige indsats inden for rygkirurgien, og give afslag af den grund, så ville han handle i strid med direktivet. For artikel 14 stk. 5 forbyder at gøre en tilladelse betinget af ”dens formålstjenlighed” i forhold til det off entliges planlægning.

Og skulle ministeren finde på at insistere på, at komplicerede operationer skal finde sted på et hospital, for at sikre kvaliteten og sikkerheden ved operationen, så ville han formentlig handle i strid med artikel 16, stk. d., som forbyder at kræve af en udbyder, at udbyderen opretter en bestemt slags infrastruktur i forbindelse med levering af ydelsen.

Det er kun et eksempel på, hvordan bare to små paragraffer i direktivet kan få indflydelse på planlægning i sundhedssektoren. Der er mange flere, som vil få betydning for sundhedsområdet.

I første omgang mest på den private sektor, men i dagens Danmark er der ikke vandtætte skodder mellem de to. Direktivet rejser ikke direkte tvivl om landenes ret til at finansiere og drive offentlige hospitaler til gratis behandling af borgerne, men det offentlige sundhedsvæsen vil ikke være uberørt. Særligt ikke på et tidspunkt, hvor regeringen betaler privathospitaler til at stå for behandling, som kapaciteten i det offentlige system er for lille til at klare inden for to måneder.

Det gælder mere generelt for direktivets virkning for den offentlige sektor, at det har størst betydning på de områder, hvor en ydelse ikke leveres i helt offentligt regi, og hvor der finder en eller anden form for betaling sted. På sundhedsområdet er det bl.a. behandling på private hospitaler i udlandet, hvor der ifølge direktivets forfattere skal gælde nogle helt særlige regler om godtgørelse af udgifterne. De fremgår af artikel 23.

Konsekvensen af de regler kan ifølge Indenrigsministeriet (18), at myndighederne ikke kan kræve af udenlandske hospitaler, at de først har indgået en aftale med den kompetente danske myndighed, Amtsrådsforeningen, om behandling af patienter. Hvis danske patienter vil behandles på et privat hospital i udlandet, skal det offentlige betale, hvad det ville have kostet det offentlige, hvis behandlingen var sket i Danmark på et off entligt hospital. I øjeblikket betyder fritvalgsordningen i Danmark, at patienter har krav på at få anvist og betalt behandling på et privathospital, hvis det offentlige ikke kan klare en operation inden for to måneder. Den slags frister, vurderer ministeriet, kan næppe opretholdes over for private hospitaler i udlandet.

Geografiske afstande vil nok lægge en dæmper på trafikken til private hospitaler i udlandet, men konsekvenserne kan i princippet blive dramatiske. For hvis mange uden videre vælger den private løsning, vil midlerne til investeringer i det offentlige sundhedsssystem herhjemme, blive færre. De, der har ressourcerne til at rejse udenlands for behandling, måske fordi de har en privat sundhedsforsikring, kan være stort set lige glade, men for resten kan det blive et problem på lang sigt. Derfor er indstillingen i Amtsrådsforeningen da også, at artiklen om godtgørelse af hospitalsudgifter helt skal stryges. Og at velfærdsydelser i det hele taget skal undtages for direktivet. (19 )

Direktivet vil generelt gøre det lettere for private aktører, f.eks. privathospitaler, klinikker, læger, terapeuter, apotekere, at operere på markedet for sundhed. For et ukendt antal regler, som i dag er opstillet for private sundhedstjenester vil blive fjernet. Selv systemet for tilladelser til at arbejde på sundhedsmarkedet, der er en vigtig del af kvalitetssikringen, skal igennem et stort EU-eftersyn (20), for at afgøre om der stilles for skrappe krav, og om en tilladelse overhovedet skal være nødvendig. Mange lande vil under denne procedure hævde, at deres regler er indført af hensyn til folkesundheden. De kan håbe på, at de øvrige medlemsstater og Kommissionen tilslutter sig argumentet, men de kan ikke regne med det. Der skal i hvert fald være ”tvingende grunde” til at opretholde en tilladelsesordning, og det er ikke nok at henvise til hensynet til folkesundheden. De tilladelsesordninger i medlemslandene, der slipper gennem nåleøjet, vil under alle omstændigheder blive svækket på ét punkt: Tilladelser som gives på sundhedsområdet til at levere ydelser i andre medlemslande kan ikke annulleres eller tilbagekaldes, selv ikke hvis f.eks. en klinik eller lægepraksis foretager gentagne fejlbehandlinger eller optræder uetisk (21).

Som for enhver anden sektor, skal krav, der stilles til aktører i sundhedssektoren igennem en lang screeningsproces. Nogle krav vil blive forbudt uden videre diskussion, f.eks. begrænsninger på antallet af aktører, krav om at ledelsen af f.eks. en klinik, skal opholde sig i lan